Uno degli infortuni più gravi e frequenti nello sportivo, particolarmente in alcuni sport agonistici come Calcio e Basket, è la rottura del Legamento Crociato Anteriore del ginocchio.
di Mario ed Alessandro Ciarimboli – Fisiatri
Questo incidente si verifica generalmente per la incapacità di difendersi contro movimenti bruschi causati da una fase di gioco, da un contrasto, da una distorsione, da un terreno accidentato, cioè tutte quelle situazioni in cui il legamento viene sollecitato in maniera anormale con la conseguenza che il legamento, “strattonato” eccessivamente, si rompa. In condizioni normali l’atleta è in grado di controllare i movimenti complessi del ginocchio anche quelli anormali che causano distorsione.
Ma questa capacità di controllo in molti casi viene persa o non è sufficiente alla bisogna.
Normalmente il ginocchio viene controllato da due gruppi muscolari, il quadricipite (estende il ginocchio) nella parte anteriore della coscia e gli ischiocrurali (piegano il ginocchio) nella parte posteriore.
La contemporanea contrazione di entrambi mantiene l’articolazione in una posizione di difesa e salvaguardia, per esempio in una fase di gioco quando ci si difende da un contrasto con l’avversario o ci si prepara a calciare con l’arto controlaterale sollevato dal terreno.
La contemporanea contrazione dei due gruppi muscolari (anteriore, con funzione di estensore e posteriore con funzione di flessore) concorre alla stabilizzazione del ginocchio e quindi alla riduzione dello stress a carico dei legamenti del ginocchio. In particolare la contrazione dei flessori frena lo spostamento in avanti della gamba (tibia) rispetto alla coscia (femore) riducendo il carico sul Legamento Crociato Anteriore.
È evidente che ha grande importanza il momento in cui si contraggono gli ischio crurali che, se in ritardo (parliamo naturalmente di attimi), espongono il legamento crociato anteriore al pericolo di una trazione eccessiva non protetta e quindi alla possibile rottura.
Quindi una corretta e sincronizzata attività dell’apparato muscolare della coscia contribuisce ad ammortizzare i carichi esterni, riducendo le tensioni sul legamento crociato anteriore. In altre parole, una efficace e immediata contrazione contemporanea degli ischio crurali, e del quadricipite, oltre che dei muscoli della gamba (gastrocnemio in particolare) rappresenta lo schema ideale per stabilizzare e proteggere il ginocchio.
Nella preparazione fisica delle attività agonistiche spesso si perde di vista questo aspetto giacché gli sport di “elongazione” (Basket, Volley) e quelli di corsa e contrasto (calcio) privilegiano la posizione di accorciamento dei muscoli posteriori riducendo la capacità percettiva di lavorare in allungamento.
Questo comporta una “asincronia” cioè un ritardo di attivazione dei muscoli posteriori rispetto agli anteriori nel momento in cui vi è necessità di contrarre entrambi i gruppi muscolari per “difendere” il ginocchio dalla trazione sul legamento crociato.
È pertanto essenziale nelle situazioni di gioco “a rischio di lesione del LCA”, una veloce attivazione del riflesso di protezione con una rapidissima contrazione dei muscoli ischiocrurali quanto più sincrona con la attivazione del quadricipite.
Generalmente nella attività agonistica e nella fase di allenamento l’atleta privilegia il “rafforzamento” della muscolatura flessoria ed estensoria e, spesso, in misura sbilanciata a favore degli estensori del ginocchio.
È possibile prevenire o ridurre la incidenza delle lesioni del ginocchio in genere e del LCA in particolare diagnosticando tempestivamente la predisposizione individuale al trauma con un esame che ci indichi la eventuale asincronia, cioè il ritardo di attivazione dei muscoli posteriori della coscia rispetto al momento di attivazione del quadricipite.
Il protocollo Drop fall
Il metodo obiettivamente valido ed insostituibile è rappresentato dal protocollo DROP FALL che richiede l’utilizzo di un Elettromiografo BTS FREEEMG con almeno 4 sonde EMG, un sensore inerziale BTS G-SENSOR e Il software dedicato BTS EMGAnalyzer, attualmente in uso c/o l’Ambulatorio BRAIN di Avellino.
Le sonde per elettromiografia di superficie sono applicate sul quadricipite (il vasto mediale in particolare) e sugli ischiocrurali (bicipite o semimembranoso).
Viene inoltre posizionato il sensore inerziale sulla schiena, a livello della quinta vertebra lombare. In questa maniera si misura il timing di attivazione dei muscoli dell’arto inferiore durante un movimento di “drop fall” cioè di salto da un gradino atterrando su un singolo piede.
Si verifica il momento di inizio della contrazione del quadricipite femorale e degli ischio-crurali durante l’esercizio di caduta ed atterraggio controllato sul singolo piede. Può riscontrarsi in questa maniera se vi sono asincronie che predispongono alla lesione del ginocchio.
Lo schema di reclutamento ed attivazione muscolare e la velocità di reclutamento neuromuscolare dei muscoli della coscia giocano un ruolo fondamentale per assicurare rigidità e stabilità dinamica al ginocchio.
Per prevenire i traumi all’articolazione, è necessaria una contrazione contemporanea (“cocontrazione”) di quadricipite, flessore, ed ischiocrurali, estensori, anticipata rispetto all’impatto traumatico.
Questa contrazione è “preparatoria” e “riflessa” ed è data dall’attività neuromuscolare prima che avvenga il contatto del piede a terra, mentre l’azione riflessa è l’attività neuromuscolare immediatamente successiva al contatto del piede a terra. Pertanto, il lavoro di allenamento finalizzato solo ad ottenere il rafforzamento dei muscoli della coscia, che aiutano il ginocchio a flettersi ed estendersi, non è sufficiente.
È necessario sviluppare la fase “preparatoria” di contrazione neuromuscolare ancor prima che avvenga il contrasto o, nel caso del test, prima che il piede arrivi a contatto con il terreno.
La preparazione può essere iniziata in ambulatorio fisiatrico utilizzando il protocollo DROP FALL che diventa un ottimo esercizio, se ripetuto in misura adeguata, per stimolare e migliorare i tempi della cocontrazione preparatoria.
Tuttavia, questa fase di valutazione e di “educazione” ed “abilitazione” va integrata nell’atleta a protocolli di preparazione fisica sul campo consistenti in training neuromuscolari ed esercizi pliometrici. Infatti, gli allenamenti di resistenza, svolti senza training di agilità, aumentano il tempo di attivazione volontaria e il tempo per raggiungere il picco di forza ma non velocizzano i tempi di contrazione preparatoria.
Un lavoro di preparazione fisica incentrato sulla “agilità” consente all’atleta di adattarsi alle esigenze della attività agonistica (cambi di direzione, contrasti, accelerazioni ecc).
Gli esercizi più adatti sono gli esercizi pliometrici, di stabilità del ginocchio in movimenti propri del gesto tecnico specifico dello sport praticato, di equilibrio, di agilità ed esercizi propriocettivi. In particolare ci piace ricordare il training pliometrico di Hewett o il protocollo “La stella” (utilizzati particolarmente nel basket) o gli esercizi propriocettivi come quelli eseguiti su pedane stabilometriche ecc,.
In questo tipo di attività preventiva la consulenza fisiatrica risulta utile per non dire indispensabile supporto alle attività del Medico dello sport e del preparatore atletico.